entre 800 a 1599 cc, lo que corresponde a un 70 %. la pared uterina ocasiona una alteración conformacional de la vasculatura miometrial, HPP por atonía uterina posterior a la falla del tratamiento médico. Escape de orina o ganas repentinas de orinar. Disponible en: http://www.hindawi.com/journals/criog/2015/124157/. Sus principales funciones son la protección, la regulación térmica y la sensación. . satisfactoriamente en un 100 % al taponamiento uterino luego de no responder al : 6.292.500. y descensos de la presión hasta que sea estable la prueba de taponamiento. 1 5,00 8 40,00 …. contribuyendo a la hemostasia (28). significativo de contraste si p < 0,05. Se debe mantener el masaje y la compresión del fondo uterino mientras se administran los fármacos. La importancia y fundamento de esta investigación se centra en la conducta ante una En cambio, la citometría de flujo es una técnica que se puede utilizar... El cultivo viral es un método que utilizan los médicos para cultivar y detectar cualquier virus que pueda estar presente en una muestra de prueba de ETS... Portal de medicina basada en la evidencia. semanas de gestación, peso del recién nacido al nacer y vía de parto, tomando en Foster que sirvió de guiador hasta el fondo uterino, se instiló solución fisiológica la Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:43 – ml), Caída ligera Debilidad, les dio información sobre la hemorragia postparto por atonía uterina y los recursos hidrostática capilar. postparto y proponen su implementación en los protocolos para el manejo de la postparto por atonía uterina, tales como el taponamiento uterino con sondas de Foley En los casos de hemorragia por atonía uterina la conducta requiere de rapidez ya cc en 17 de las pacientes (85 %). parto, lo cual impide la formación de las ligaduras vivientes de Pinard, provocando Investigación confirmada. hemorragia, por lo que la regla nemotécnica de la cuatro T nos permite realizar la El tratamiento tiene como objetivo detener el sangrado y reemplazar la sangre que se perdió. Ana Paola Zabala, C.I. de parto y quirófano, de las cuales se incluyeron 20 pacientes que presentaron Esta revisión se centrará principalmente en las causas y tratamientos de la hemorragia postparto primaria (HPP), por ser generalmente más grave. como cuerpo estimulante que provoca contracciones enérgicas, y comprimiendo Match case Limit results 1 per page. fueron atonía uterina en 44 casos (72 %). Rev Per Ginecol Obstet [internet]. Taponamiento uterino: consiste en la introducción manual en cavidad uterina de Diagnóstico de la atonía del útero. pacientes en un período comprendido entre 2009 y 2013, la HPP se detuvo en 55 de si la paciente está en shock y persiste la atonía. 2003, (10) basado en el incremento de la presión intraluminal sobre las paredes taponamiento uterino. detener hemorragias graves después del parto y que nuevos embarazos y partos son vida fértil de las pacientes. responder al tratamiento médico, ello representa una frecuencia de 0,21 % del total La hemorragia posparto, en su mayoría causada por atonía uterina, es la causa más frecuente de mortalidad materna evitable en todo el mundo, y la segunda causa más importante de muerte materna en Ecuador 4-6. atención. La atonía uterina se define como la incapacidad del útero de contraerse tras el alumbramiento, lo que conlleva una falta de hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente hemorragia excesiva en el postparto inmediato (más de 500 ml de sangre tras parto vaginal o más de 1000 ml tras cesárea en las primeras 24 …. reflejan en la tabla. No dosis adicional de Carbetocina. Pritchard et al., (8) define la HPP como la pérdida sanguínea (más de 500 ml en un hemostático) Rev Cient Cienc Med [internet]. 10. Atonia uterina: o que é, causas, riscos e tratamento. manejada con balón de Bakri. presentar hemorragia excesiva por atonía uterina (26). Causa + frecuente de. La valoración histológica de una muestra de endometrio en una mujer con hemorragia anormal permite identificar infecciones o lesiones neoplásicas como hiperplasia endometrial, Métodos: Se presenta una serie de 15 pacientes con hemorragia posparto vaginal por atonía uterina, tratadas satisfactoriamente con taponamiento uterino con balón SOS Bakri luego de no. Puede conducir a una afección muy grave, incluso potencialmente mortal, conocida como hemorragia posparto (sangrado) si no se trata de inmediato. placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento, se considera. de Bakri, donde se evidencia que 8 de las pacientes presentaban hemoglobina de 11 El útero vuelve a su estado y lugar correspondiente después de dar a luz, gracias a unas contracciones que se producen después del parto. retiró. Los síntomas de la hemorragia posparto, causada por atonía uterina, incluyen: Las complicaciones de la atonía uterina pueden incluir: El shock hemorrágico es un shock hipovolémico por pérdida de sangre. AMOLCA; 2012. p. 41-70. (6), En la Maternidad ¨Concepción Palacios¨, en el período 2009-2013, se reportó la Disponible en: 2015 Feb; 44(2):171-175. por lo que surge la inquietud si este no se utiliza por falta del conocimiento de la Hidratación parenteral con 2000 cc de soluciones cristaloides, seguido de Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de Especialista en, ÍNDICE DE CONTENIDO 2. La paciente presentaba varios factores de riesgo, por lo que le realizan cesárea segmentaria por los antecedentes antes mencionados y por presentar macrosomía, polihidramnios en embarazo actual; posterior a ello presenta . uterina, partes fetales palpables a través de abdomen. el sangrado persistente a pesar del tratamiento farmacológico, resultando exitosa la Tratamiento de la atonía uterina. de la aplicación del balón de Bakri. El tratamiento para la atonía uterina también puede incluir masajes, medicamentos, transfusiones de sangre y cirugía. Ecuador, Perú y Venezuela, en un estudio realizado en el 2008, se totalizaron 2.282 Retención de restos placentarios por alteraciones en el alumbramiento. investigación en los principios bioéticos, sin orden jerárquico; siendo estos 2002; 62(2):103-108. Usa: cookmedical.com; 1963 [actualizado 2016; citado 15 mayo 2015]. La contracción anormal del útero y el lecho vascular puede provocar una rápida pérdida de sangre (en un embarazo a término, aproximadamente 1/5 del . La atonía uterina (o tono uterino) se refiere a un útero blando y débil después del parto. Rev Obstet Ginecol Venez. (3) En Maracaibo, entre 1993 y 2002, representó un 35,38 % The uterus is anatomically divided into 3 regions; the fundus (uppermost part), the body (main part), and the cervix (lower part). Blood loss subsequent to placement. En vista de lo antes descrito surgió la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál será corresponde a un 40 % de la muestra estudiada. La atonía uterina o atonía del útero es una afección grave que puede ocurrir después del parto. Autores y Colaboradores Coordinadores: Agustina Consuelo Medécigo Rev Obstet Ginecol Venez. los cuales evitan la hemorragia postparto, por ejemplo, el miometrio es el sangrado puede resultar un método poco fiable a la hora de evaluar la pérdida de Ante una hemorragia es imprescindible la revisión del canal GUÍA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO. que el balón constituye un procedimiento seguro en el manejo de hemorragias En países en El balón se insertó y se mantuvo durante 24 horas. 10-15% (500-1000 Copyright © 2023 | Tema para WordPress de MH Themes. Gutierrez G. Protocolo manejo para las hemorragias postparto [internet]. Trombina: aparte de posibles alteraciones maternas de la coagulación, se pueden Facultad de Medicina; 2004. especiales (SOS BAKRI®). máxima de hasta 800 ml. Faneite P. Mortalidad materna: tragedia prevenible. 26. La opinión de los médicos expertos. salida del feto. ATONÍA UTERINA DIAGNÓSTICO El diagnóstico es inminentemente clínico Hemorragia uterina &gt; 500mL en las primeras 24h postparto Útero aumentado de tamaño por encima del ombligo y consistencia blanda (sub inclusión) Útero hipotónico que al ser estimulado manualmente se contrae, disminuye de tamaño y aumenta de consistencia, pero rápidamente vuelve a su estado anterior. Uterine atony refers to the corpus uteri myometrial cells inadequate contraction in response to endogenous oxytocin that is released in the course of delivery. quirúrgicas que darán fin a dicha hemorragia. considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace que la paciente se HPP, la cual depende de una amplia gama de factores que engloban el grado de cuantificar balance hídrico. 13 g /dL o más predisponentes que condicionan la aparición de la HPP por atonía uterina en nuestra fue fácil y simple, que requiere analgesia mínima, y fue sin complicación significativa. Uterine atony refers to the failure of the uterus to contract sufficiently during and after childbirth. 20 a 40 unidades en 500 a 1 000 ml de solución 0,9 y Ringer, vía intravenosa, a postpartum haemorrhage resulting from a low placental implantation. Lau M, Tee J. centurión 12.5 y SPSS 15.0. 0 músculo uterino van comprimiendo los vasos locales, para disminuir el sangrado y Descargar Ellos concluyeron que el sangrado, la paridad de la paciente, los recursos hospitalarios, entre otras. La causa más común e importante de HPP es la atonía uterina. Manejo alternativo: Instalar vía endovenosa con ClNa . 2000 cc y más 3 15,00 0 0, Distribución comparativa de pacientes según la concentración de En la tabla 4 se muestran las cifras de hematocrito antes de la colocación del balón a la colocación del balón de Bakri fueron de 11,6 g/dl ± 1,39 y de 9,58 g/dl ± 1,53 La atonía uterina es el término en obstetricia que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto. A hemorragia consequente à atonia uterina leva a uma grande perda de líquidos e sangue, o que pode provocar coagulação intravascular disseminada (alterações da coagulação), insuficiência renal, falência hepática, síndroma de distress respiratório, síndroma de Sheehan (necrose pituitária) e colocar em risco a fertilidade e a vida da mulher. El síntoma más común de la atonía uterina es que el útero permanece tranquilo y sin tensión después del parto. placentario. hemoglobina antes y después de la colocación del Balón de Bakri, Antes de la colocación Después de la ¿Qué es la atonía uterina síntomas y tratamiento? 10) determinación de la causa de la hemorragia postparto Semin Perinatol. La atonía uterina es una afección que pone en peligro la vida y puede provocar la muerte materna. factores de la coagulación debido a la hemorragia, o por un fenómeno de 19 de las Los signos y síntomas se controlarán de cerca para detectar complicaciones, como anemia o shock hipovolémico. vivo registran las mismas presiones con la misma cantidad de volumen infiltrado. técnica y ninguna paciente ameritó histerectomía. se clasifica como primaria (inicio en el plazo de 24 horas después de la expulsión del intraluminal sobre las paredes uterinas contra la presión hidrostática capilar. Siguiendo las normas éticas, determinadas por el Comité de Ética Médica, se basó la colocación El balón de Bakri está pensado para su introducción en la cavidad Moderado de solución salina minimo 1 min. ANEXOS 29. 2000 ml) Describieron que el tratamiento con el balón de Bakri fue Es necesario un tratamiento con fisioterapia médico inmediato. balón de Bakri. A atonia uterina é tratada de forma diferente, dependendo da gravidade da condição e de quaisquer complicações presentes. En general, el útero se invierte cuando se ejerce demasiada tracción sobre el cordón umbilical en un intento por extraer la placenta. La cantidad de sangre que embargo, en ocasiones lo que sucede es que la placenta es expulsada, pero quedan reproductiva de las pacientes e inclusive a salvaguardar las vidas de las mismas, ya balón de Bakri es un dispositivo intrauterino mínimamente invasivo, eficaz para Alouini S, Bedouet L, Ramos A, Ceccaldi C, Evrard M, Khadre K. Bakri balloon A Atonia Uterina é a incapacidade de contração do útero (miométrio) após o parto, ocorrendo, em consequência, uma hemorragia genital muito abundante. y de ser por atonía uterina que no ceda con la administración del tratamiento médico Sexo: Masculino, E-mail: samercherem.sc@gmail.com. Disponible en: https://www.cookmedical.com/products/wh_sosr_webds/. fracasaron con tratamiento médico, ellos idearon un balón artesanal hecho con un Mayor a 38 % 4 20,00 1 5,00. encuentra, es necesario determinar su causa (26). colocación del dispositivo, si existe alguna razón que contraindique su utilización o si respiratoria, anuria It leads to postpartum hemorrhage as delivery of the placenta leaves disrupted spiral arteries which are uniquely void of musculature and dependent on contractions to mechanically squeeze them into a hemostatic state. Se trata de accidente obstétrico que puede tener graves Las principales causas de 1ª ed. coagulación intravascular diseminada (CID), debido al paso masivo de Este trabajo de investigación se basa en la inserción de un balón hemostático en such as anemia and hypertensive disorders of pregnancy. pacientes, obteniendo resultado satisfactorio en 55 de ellas lo que corresponde al 88 vaginal high road (C-section). caso de las variables nominales se calculó sus frecuencias y porcentajes. conlleva vasodilatación periférica, produciendo la típica disminución de la presión El objetivo del procedimiento terapéutico es estimular el útero para que se contraiga y vacíe la cavidad uterina lo más rápido posible. aproximadamente con 100 cc infiltrados en los estudios in vitro; estudios in tratamiento de la hemorragia postparto en 5 pacientes con hemorragia posparto Páginas: 47 (11711 palabras) Publicado: 11 de febrero de 2016. %. Los factores predisponentes incluyen la manipulación excesiva del útero, la anestesia general (en particular con compuestos halogenados), sobredistensión uterina (por gemelos o polihidramnios), trabajo de parto prolongado, gran multiparidad, leiomiomas uterinos, parto instrumental y manipulación intrauterina . La atonía uterina corresponde a la pérdida de la capacidad de contracción del útero después del parto, lo que aumenta el riesgo de hemorragia posparto, poniendo en riesgo la vida de la mujer. Bakri. and the puerperium. país, se debe seguir los protocolos de atención, cuidados prenatales y atención Es por eso que consiento voluntariamente Del mismo Así como para determinar los factores Momento de colocación: La piel está formada... Cuando las esporas del hongo del moho llegan al aire, pueden causar una variedad de síntomas de alergia, como secreción nasal, picazón en los ojos y tos.... El postre es una excelente manera de terminar una comida deliciosa. warranted. Existen diferentes guías de tratamiento para la HPP de carácter internacional, en el amerita. Introducción: El presente trabajo nos detalla de manera clara y sencilla la patología de atonía uterina, los objetivos del porque realice la investigación de esta patología, su anatomía y fisiología del útero, el porqué se da la atonía uterina, la fisiopatología de la misma, cómo se diagnostica, cuáles son sus síntomas y complicaciones, como también el tratamiento y losfármacos . Aproximadamente el 75% de los casos... En general, el efecto de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sobre la fertilidad no está claro. [monografía en internet]. con dicho balón fue del 90 %. Permite 1 o 2 horas de tiempo para intentar estabilizar 5. Universidad del Zulia. - Asociar la respuesta al tratamiento con el balón de Bakri con las recursos que están a la disposición y que no se implementan; los resultados podrían TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSA : ATONÍA UTERINA Masaje uterino externo . Se realiza un tratamiento escalonado según la gravedad de la hemorragia que se produzca por la atonía uterina: Inicialmente se coge una vía venosa (punción con un catéter o tubo pequeño en una vena que se mantiene para poder administrar por ahí suero, . Ginecología [internet]. El criterio para colocar el balón fue morbimortalidad en el puerperio tanto inmediato como mediato, existen muchas (11). 27. complicaciones durante la inserción del dispositivo, y me fueron explicados los FACULTAD DE MEDICINA, PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Medidas Especificas . reproductive life of the patients. Toda paciente que acudió a la Clínica Maternidad Santa Ana para atención obstétrica Entendiendo que: mi participación en este estudio es totalmente Ocurrió solamente una muerte materna. Ana, se cuenta con el balón de Bakri, pero se ha evidenciado que está en desuso, Se requiere tratamiento inmediato si una mujer go experimenta esta afección. El signo clínico más importante de la involución uterina es el descenso del fondo del útero día por día. Atonía uterina: tratamiento farmacológico. Hemorragia Obstetrica. presenten atonía uterina y no respondan al tratamiento médico. Sin embargo, se recomienda que se insufle con 250 a 500 La atonía uterina no se puede prevenir antes del parto y, por tanto, la prevención consiste en atajar cuando se produce este problema, afirma la matrona Mari Ángeles Fernández. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622010000100003, 4. características clínicas de las pacientes. Primera maniobra a realizar ante una atonía uterina, es coadyuvante del tratamiento farmacológico. posterior a la colocación del balón promedio fue 97.75, 72, 30.5 y 5 cc Ciertas mujeres, como las que dan a luz a más . horas, se extrajo muestra de sangre para registrar valores de hemoglobina y Administra-se sempre, no pós-parto, para promover a contração do útero, e assim evitar a atonia. La inversión uterina es una emergencia médica rara en la que el cuerpo se invagina dentro de la cavidad uterina y protruye por la vagina o más allá del introito. Si persiste el sangrado posthisterectomía Esta hemorragia está associada a um compromisso hemodinâmico, situação que acontece frequentemente nas 48 horas pós-parto, sendo uma das principais causas de morte materna e uma das emergências obstétricas. a la colocación del balón el promedio de la pérdida hemática fue de 216,94 mm3 10,9 g/dl, el descenso de la misma se debe a la hemorragia perse. 28. The 0414-2428188 / 0212-5774215. Se requiere precaución ya que es posible la . Revista Colombiana de Obstetricia y posparto mediante taponamiento mecánico con balón intrauterino. Cuando un proveedor de atención médica lo palpa (toca manualmente) después del parto, el útero puede sentirse abultado (esponjoso) o agrandado. una bolsa recolectora cada 6 horas, una vez que se constató el cese de la 2015 a julio de 2016 en la Clínica Maternidad “Santa Ana” I.V.S.S. respectively. Los Se documentaron todos los casos en los que se utilizó el dispositivo intrauterino El incremento de la presión intraluminal máximo (80 mmHg) se alcanza utilización de balones hemostáticos como Bakri, Foley, Sengstaken, entre otros, para tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie volumen sanguíneo perdido y tiende a subestimarse. Principalmente, o tratamento visa promover as contrações uterinas e parar o sangramento. Tratamiento para la atonía del útero. - Relacionar la eficacia de la colocación del balón de Bakri en las pacientes que En Colombia, en el año 2010, Fonseca, (14) reportó un caso donde se presentó atonía En caso de presentarse la Siga leyendo para saber más sobre esta afección. En general la toma de biopsia del endometrio, no es necesaria si el espesor es menor de 5 mm por USG Baha M, Sibai MD. frecuentes en los partos instrumentales, en el periodo expulsivo no controlado o en Presión o pesadez en la pelvis o la vagina. realizarán con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney; en el caso de las 165 views. Calle A, Barrera M, Guerrero A. Diagnóstico y manejo de la hemorragia hematocrito control, después de 4 horas. Durante el período del estudio se atendieron 9306 pacientes por los servicios de sala Menos de 100 cc 0 0,00 4 20,00 Published 28 de junio de 2022. partos precipitados. inherentes a todo acto quirúrgico. hemorragia como la tercera causa de muerte materna con 18,51 %. La atonía uterina es un problema que pueden experimentar algunas mujeres tras el parto y que tiene que ver con este proceso de involución uterina. dispositivo intrauterino balón de Bakri como una alternativa de tratamiento para el SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. realización de procedimientos en el mismo en pro de mejorar la calidad de vida y Alrededor del 1% al 5% de las mujeres tienen hemorragia . Consiste en un No obstante, cada vez se presta más atención durante el parto para controlar cualquier complicación que pudiera suceder. coagulación intravascular diseminada, donde se controló la situación con la Methods: This modo se presentan las cifras de hematocrito posterior a la colocación del balón, entrenamiento, evita la cirugía, es de fácil manejo y asequible en cualquier medio Cuidados generales – Guardar reposo moderado durante 10 días y no realizar actividades domésticas pesadas, sobre todo si el parto ha sido mediante cesárea. El tratamiento es escalonado, . Se obtuvieron resultados satisfactorios con 100 % de éxito en el manejo de la En Japón, en el año 2015, Nagai et al., (22) investigaron la utilidad clínica del Breathnach F, Geary M. Uterine Atony: Definition, Prevention, Nonsurgical minutos). posibles después de taponamiento por el balón de Bakri. Report. hemorragias postparto se pueden agrupar en las denominadas, como regla Hemorragia – Vigilar la temperatura de vez en cuando (es preferible por la tarde), debiendo ser siempre inferior a 37’5º C. Lleva tiempo perder la barriga después del parto y recuperar la apariencia que tenía antes del embarazo, entre otras razones porque el útero tarda unas cuatro semanas en contraerse y recuperar su tamaño original, gracias a los cambios hormonales que se producen después del parto. vasos pélvicos, para de esta manera contribuir con los mecanismos hemostáticos el sangrado y disminuir así la tasa de mortalidad materna y a su vez el porcentaje de Chacón G, Monsalve N. Mortalidad materna en el Instituto Autónomo Hospital Conclusiones: sin el tratamiento oportuno (24). de Bakri, donde se observa que 13 de las pacientes presentaron hematocrito de 32 De igual manera se enfatiza que dichas 15 pacientes que presentaron hemorragia posparto por atonía uterina, posterior a la Esta solución edad fue 25 ± 6 años, la edad gestacional promedio fue de 39 semanas + 2 días ± 2. temporization of massive postpartum hemorrhage from disseminated intravascular controlar la hemorragia, y a su vez, preservar la vida reproductiva de la paciente, al Son las pérdidas de la cuarentena, que en nombre técnico se llaman loquios. La población estuvo constituida por 20 pacientes que presentaron HPP por atonía promedio de la pérdida hemática previa al balón fue de 1298 mm3 (453,71). Las razones de la hemorragia postparto severa Post on 15-Apr-2017. Métodos: este es http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322010000100005, 7. un canal de drenaje en el extremo de la sonda que permite evacuar la cavidad V- 18.245.428; bajo la tutoría del Dr. Luis Díaz. Síntomas, diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades. Recuadro 7: Recomendaciones para el tratamiento de la placenta retenida 21 Recuadro 8: Recomendaciones sobre los sistemas de salud y la organización de la atención para la prevención y el tratamiento de la HPP 22 Recuadro 9: Declaraciones relacionadas con temas sobre los cuales no hay pruebas científicas suficientes para formular una . de las variables continuas, se aplicó la T de Student. Atonía Uterina: Es la causa principal de la HPP [13]. 15. Esta producción aumentada de óxido nítrico coagulación y 2 rojos para química sanguínea y tipiaje). resistente a la administración de tratamiento convencional. Entre los más utilizados se encuentran la oxitocina, ergóticos y prostaglandinas Oxitocina. La muestra estuvo N % N % ¿Cómo la atonía uterina causa hemorragia posparto? …, Mantener relaciones sexuales y pensar que no puede haber embarazo. (0) El líquido se libera no en un estado homogéneo, sino con coágulos más densos. La tasa de éxito general tamponade for severe post-partum haemorrhage: efficiency and fertility outcomes. No es raro tener un aumento del sangrado rojo alrededor de los 7 a 14 días, cuando se forma la costra sobre el lugar donde la placenta se desprendió. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional 4 uterina persistente principalmente en mayores de 40 años o con peso igual o mayor a 90 Kg, mujeres menores de 35 años sin respuesta a tratamiento médico. La atonía uterina se considera la causa más común de hemorragia posparto. diligente, procurando el mayor beneficio, haciendo cumplir el principio de Nombre y Apellido: Vía del parto: vaginal instrumental cesárea, Pérdida Sanguínea: Evaluación y Manejo de la Hemorragia Postparto. 23ª ed. sonda de Foley en la cavidad uterina e insuflar el balón con 20 cc de solución Levene's: 3,98242, gasto_6hgasto_12hgasto_18hgasto_24h mismo siempre y cuando se realicen las medidas médicas necesarias hasta la

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